Cómo apelar una denegación de reclamo de seguro de salud

En promedio, los proveedores de seguros de salud en healthcare.gov ACA Marketplace denegaron 1 de cada 5 reclamos de seguros de salud dentro de la red (18%), según un informe de 2019 de la Kaiser Family Foundation, una organización sin fines de lucro centrada en problemas de salud nacionales. ^{[1 ENG]}

Según el mismo informe, las tasas de denegación para ciertos emisores variaron mucho, desde 1% hasta 40% de las reclamaciones dentro de la red denegadas.

Si su proveedor de seguro médico rechaza su reclamo, puede ser tentador simplemente rendirse y pagar la factura médica en lugar de lidiar con la frustración, las llamadas telefónicas y la burocracia de una apelación. Sin embargo, si se requiere que su proveedor de seguro cubra el reclamo bajo su cobertura, apelar el rechazo podría ahorrarle dinero y reducir la deuda médica.

Conozca a continuación los pasos para apelar su denegación de reclamo de seguro de salud.

mimagephotography / shutterstock.com

1. Sepa el motivo de la negación

Si su proveedor de atención médica rechaza su reclamo, debe notificarle por escrito por qué lo rechazó. ^[2] La aseguradora también debe proporcionar información sobre los pasos que puede seguir para disputar la decisión.

2. Revise su cobertura

Si cuestiona la denegación de su reclamo, es hora de desenterrar el manual de su póliza de seguro de salud o acceder a la póliza y al Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) en el sitio web de su aseguradora de salud. Revise su política para averiguar si la cobertura incluye el tratamiento, el procedimiento, el tipo de visita al consultorio u otro servicio en cuestión.

No pierda su tiempo presentando una apelación si la decisión de la aseguradora se basa claramente en la falta de cobertura. Sin embargo, si determina que la cobertura corresponde a su póliza, debe apelar.

3. Consulte la política de apelaciones de su aseguradora

Los proveedores de seguros de salud tienen reglas que debe seguir para apelar un reclamo. Por ejemplo, debe comenzar con una “apelación interna” en la que solicita que su proveedor de seguros realice una revisión “completa y justa” de su decisión, de acuerdo con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. ^{[3 ENG]}

Si su proveedor de seguros aún rechaza su reclamo después de la apelación interna, la ley le permite presentar una solicitud de revisión externa, en la cual un tercero independiente confirmará la decisión de la compañía de seguros o decidirá en su favor. ^[4] Cualquiera sea el resultado, su compañía de seguros debe aceptar legalmente la decisión del revisor.

fizkes / shutterstock.com

4. Reúna los documentos relevantes

Antes de contactar a su proveedor de seguro médico, asegúrese de tener a mano todos los documentos que necesitará, como su póliza, el Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés), la factura médica y la Explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) de la aseguradora y la carta de rechazo de su compañía de seguros.

La Asociación Nacional de Comisionados de Seguros recomienda escribir cualquier pregunta que tenga sobre la denegación de reclamos para prepararse para llamar o comunicarse con su compañía de seguros. ^[5]

Lea: 8 estrategias para negociar sus facturación con el hospital

5. Haga una llamada telefónica

Antes de apelar la denegación, intente llamar a la oficina de facturación del proveedor de atención médica para verificar que se hayan ingresado los códigos de facturación correctos y que el reclamo se haya enviado a la compañía de seguros correspondiente. Si hay un error, la oficina de facturación puede volver a enviar su reclamo a la aseguradora.

Si la información en la factura médica es correcta, comuníquese con su proveedor de seguro de salud. El representante con el que habla puede detectar cualquier problema de inmediato, explicar por qué se rechazó su reclamo o resolver un problema que resultó en el rechazo de reclamos.

6. Planifique su estrategia

Si cree que su reclamo fue rechazado por error, puede apelar el rechazo usted mismo en línea o por correo con el proveedor de seguros, que debe proporcionar las reglas para las apelaciones y los documentos necesarios en su sitio web

Si su factura es grande o tiene más de una denegación para impugnar, considere contratar a un abogado de facturación médica[ENG], un profesional con experiencia en navegar el proceso de apelaciones. De esa manera, puede evitar las molestias, las molestas llamadas telefónicas y la correspondencia que induce la ira mientras otra persona hace el trabajo de apelación.

Este artículo de Deb Hipp se publicó originalmente en Debt.com.

Recuerde, si tiene deuda de tarjetas de crédito, deudas de impuesto o, incluso, desea reparar su puntaje de crédito, puede llamarnos al y un experto en finanzas le hará una consulta gratuita.