Qué hacer si una compañía de seguros no paga un reclamo

En promedio, los proveedores de seguros de salud en el Mercado ACA de healthcare.gov negaron 1 de cada 5 reclamaciones de seguro de salud dentro de la red (18%), según un informe de 2019 de la Kaiser Family Foundation, una organización sin fines de lucro centrada en cuestiones de salud nacional.

Las tasas de denegación para ciertos emisores variaron mucho, oscilando entre el 1% y hasta el 40% de las reclamaciones dentro de la red denegadas, según el mismo informe.

Si su compañía de seguros rechaza su solicitud, puede resultar tentador darse por vencido y pagar la factura médica en lugar de enfrentarse a la frustración, las llamadas telefónicas y los trámites burocráticos de una apelación. Sin embargo, si su proveedor de seguros está obligado a cubrir la reclamación en virtud de su cobertura, apelar la denegación podría ahorrarle dinero y reducir la deuda médica.

1. Conocer el motivo de la denegación

Si la aseguradora deniega su solicitud , debe notificarle por escrito el motivo de la denegación. La aseguradora también debe facilitarle información sobre los pasos que puede seguir para impugnar la decisión.

2. Revisar su cobertura

Si cuestiona la denegación de su reclamación, es hora de que busque el manual de su póliza de seguro médico o acceda a la póliza y al Resumen de Prestaciones y Cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) en el sitio web de su aseguradora médica. Revise su póliza para averiguar si la cobertura incluye el tratamiento, procedimiento, tipo de consulta u otro servicio en cuestión.

No pierda el tiempo presentando un recurso si la decisión de la aseguradora se basa claramente en la falta de cobertura. Sin embargo, si comprueba que la cobertura entra dentro de su póliza, sí procede el recurso.

3. Consultar la política de apelaciones de su aseguradora

Las aseguradoras tienen normas que debe seguir para recurrir una reclamación. Por ejemplo, según el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU., hay que empezar por una "apelación interna" , en la que se pide a la aseguradora una revisión "completa y justa" de su decisión.

Si su aseguradora sigue denegándole la reclamación tras la apelación interna, la ley le permite solicitar una revisión externa, en la que un tercero independiente confirmará la decisión de la aseguradora o decidirá a su favor. Sea cual sea el resultado, su compañía de seguros debe aceptar legalmente la decisión del revisor.

4. Reunir los documentos pertinentes

Antes de ponerse en contacto con su seguro médico, asegúrese de tener a mano todos los documentos que va a necesitar, como su póliza, el Resumen de Prestaciones y Cobertura (SBC, por sus siglas en inglés), la factura médica y la Explicación de Beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) de la aseguradora y la carta de denegación de su compañia de seguros.

La Asociación Nacional de Comisionados de Seguros recomienda anotar todas las preguntas que tenga sobre la denegación de la reclamación para prepararse para llamar o mantener correspondencia con su compañia de seguros.

5. Llamar por teléfono

Antes de apelar la denegación, intente llamar a la oficina de facturación del proveedor sanitario para comprobar que se han introducido los códigos de facturación correctos y que la reclamación se ha enviado a la compañía de seguros adecuada. Si hay un error, la oficina de facturación puede volver a enviar la reclamación a la aseguradora.

Si la información de la factura médica es correcta, póngase en contacto con su proveedor de seguro médico. El representante con el que hable podrá detectar cualquier problema de inmediato, explicarle por qué se denegó su reclamación o resolver el problema que dio lugar a la denegación de la misma.

6. Planificar su estrategia

Si cree que su solicitud ha sido denegada erróneamente, puede recurrir la denegación usted mismo por internet o por correo ante el proveedor de seguros, que debería facilitarle las normas para apelar y los documentos necesarios en su sitio web.

Si su factura es elevada o tiene que apelar más de una denegación, considere la posibilidad de contratar a un consejero de facturación médica, un profesional con experiencia en el proceso de apelación. De este modo, podrá evitar las molestias, las llamadas telefónicas y la correspondencia que induce a la ira, mientras otra persona se encarga de las apelaciones.